Cum este colecistectomia laparoscopică

Colecistectomia laparoscopică a devenit o tehnică chirurgicală matură, care este acceptată de majoritatea pacienților cu caracteristicile de mai puține traume, mai puține dureri și recuperare rapidă.

(1) Indicații

① Symptomatic gallstones.

② Symptomatic chronic cholecystitis.

③ Gallstone with diameter >3 cm.

④ Filled gallstones.

⑤ Symptomatic and surgically indicated protuberant lesions of the gallbladder.

⑥ The symptoms of acute cholecystitis were relieved after treatment, and there were surgical indications.

⑦ It is estimated that the patient is well tolerated.

(2) Contraindicații relative

① Acute attack of calculous cholecystitis.

② Chronic atrophic calculous cholecystitis.

③ Secondary choledocholithiasis.

④ History of upper abdominal surgery.

⑤ Fat body.

⑥ External abdominal hernia.

(3) Contraindicație absolută

① Acute cholecystitis with serious complications, such as gallbladder empyema, gangrene, perforation, etc.

② Gallstone acute pancreatitis.

③ With acute cholangitis.

④ Primary common bile duct stones and intrahepatic bile duct stones.

⑤ Obstructive jaundice.

⑥ Gallbladder cancer.

⑦ Protuberant lesions of the gallbladder are suspected to be cancerous.

⑧ Cirrhosis and portal hypertension.

⑨ Middle and late pregnancy.

⑩ Abdominal infection, peritonitis.

Chronic atrophic cholecystitis, gallbladder less than 4.5cm × 1.5cm, wall thickness >0,5 cm (măsurare cu ultrasunete).

Însoțită de boli hemoragice și disfuncții de coagulare.

Cei cu funcție incompletă a organelor importante, operație și anestezie greu de tolerat, și cei cu stimulator cardiac (electrocoagularea și electrocauterizarea sunt interzise).

Starea generală este proastă, nu este potrivită pentru operație sau pacientul este în vârstă, nu există indicii puternice de colecistectomie, hernie diafragmatică.

Domeniul de aplicare al indicațiilor pentru chirurgia laparoscopică se extinde odată cu dezvoltarea tehnologiei. Unele boli care erau inițial contraindicații pentru intervenția chirurgicală s-au încercat să fie completate și prin laparoscopie. Dacă coledocolitiaza secundară a fost parțial rezolvată prin chirurgie laparoscopică. După obținerea experienței necesare, mai multe boli pot fi tratate prin chirurgie laparoscopică.

(4) Procedura chirurgicala

① Create pneumoperitoneum. Make an arc incision along the lower edge of the umbilical fossa, about 10mm long. If the lower abdomen has been operated on, cut the skin on the upper edge of the umbilical fossa to avoid the original surgical scar.

Operatorul și primul asistent țin fiecare clește pentru prosoape de pânză pentru a ridica peretele abdominal de pe ambele părți ale fosei ombilicale. Operatorul a ținut acul de pneumoperitoneu (acul Veress) cu degetul mare și arătător de la mâna dreaptă, a exercitat forță asupra încheieturii mâinii și a înjunghiat în cavitatea abdominală vertical sau ușor oblic în cavitatea pelviană.

În procesul de puncție, când acul străpunge fascia și peritoneul, există un sentiment de străpungere de două ori; Judecă dacă vârful acului a intrat în cavitatea abdominală. Se poate conecta o seringă cu soluție salină normală. Când vârful acului se află în cavitatea abdominală, arată presiune negativă. Conectați aparatul de pneumoperitoneu. Dacă presiunea de umflare nu depășește 1,73 kpa, indică faptul că acul de pneumoperitoneu se află în cavitatea abdominală. Nu umflați prea repede la început. Utilizați umflare cu debit scăzut, 1 2 l pe minut.

În același timp, observați presiunea intraperitoneală pe aparatul pneumoperitoneal. Presiunea în timpul umflarii nu trebuie să depășească 1,73 kpa. Dacă este prea sus, indică faptul că poziția acului de pneumoperitoneu este incorectă, anestezia este prea mică și mușchiul nu este suficient de slăbit. Ar trebui făcută ajustarea corespunzătoare. Când abdomenul începe să se umfle și dispare limita de matitate a ficatului, acesta poate fi schimbat la umflarea automată cu debit mare până când se atinge valoarea predeterminată (1,73 2.00kpa). În acest moment, umflarea este de 3 4L, abdomenul pacientului este complet bombat, iar operația poate fi începută.

Ridicați peretele abdominal cu un clește pentru prosoape la acul pneumoperitoneal ombilical și perforați cu trocarul de 10 mm. Prima puncție are o anumită „orbire”, care este un pas mai periculos în laparoscopie. Fii deosebit de atent. Rotiți trocarul încet și introduceți acul uniform. La intrarea în cavitatea abdominală, există senzația că rezistența dispare brusc. Deschideți robinetul de aer închis și iese gaz. Acesta este succesul puncției. Conectați aparatul de pneumoperitoneu pentru a menține presiunea constantă în cavitatea abdominală. Apoi introduceți laparoscopul și pungeți în fiecare punct sub monitorizarea laparoscopului.

În general, perforați 2 cm sub procesul xifoid și puneți carcasa de 10 mm pentru cârligul de descărcare, aplicatorul de clemă și alte instrumente; Puncționați 2 cm sub marginea costală a liniei claviculare mijlocii drepte sau 2cm sub marginea exterioară a dreptului abdominal și marginea costală a frontului axilar cu trocar de 5 mm, respectiv, pentru a introduce în irigator și pensă de prindere fixă ​​a vezicii biliare. În acest moment, pneumoperitoneul artificial și preparatele au fost finalizate.

Datorită producerii pneumoperitoneului și a primei puncție cu trocar, vasele mari de sânge și intestinele din cavitatea abdominală pot fi accidental rănite și nu este ușor de găsit în timpul operației. Recent, mulți oameni au făcut o mică deschidere în ombilic pentru a găsi peritoneul și au introdus direct trocarul în cavitatea abdominală pentru umflare. După fabricarea cu succes a pneumoperitoneului, a început operația.

② Dissect the Calot triangle. Grasp the neck of gallbladder or Hartmann's bursa with grasping forceps and traction to the upper right. It is best to draw the cystic duct perpendicular to the common bile duct in order to clearly distinguish the two, but pay attention not to draw the common bile duct into an angle. The serous membrane on the cystic duct was cut with an electrocoagulation hook, the cystic duct and cystic artery were passively separated, and the common bile duct and common hepatic duct were distinguished. Since it is close to the common bile duct, electrocoagulation should be used as little as possible to avoid accidental injury to the common bile duct. Use the electrocoagulation hook to separate the cystic duct upstream and downstream, and see the relationship between the cystic duct and the common bile duct. Place the titanium clip as close to the gallbladder neck as possible. There should be sufficient distance between the two titanium clips. The titanium clip should be at least 0.5cm away from the common bile duct. Cut between the two titanium clips with scissors, and do not use electric cutting or electrocoagulation to prevent damage to the common bile duct due to heat conduction. Then find the cystic artery behind it and cut it with titanium clip. After cutting off the gallbladder artery, do not pull hard to avoid breaking the gallbladder artery, and pay attention to the posterior branch of the gallbladder. Carefully peel off the gallbladder, electrocoagulation or hemostasis with titanium clip.

③ Cholecystectomy. Clamp the gallbladder neck and pull it upward, carefully peel it off along the gallbladder wall, and the assistant should assist in pulling to make the gallbladder and liver bed have a certain tension. Completely peel off the gallbladder and place it on the upper right side of the liver. The liver bed was hemostatic by electrocoagulation, carefully rinsed with normal saline, and checked for bleeding and bile leakage (a piece of gauze was disposed at the hepatic hilum, and checked for bile staining after removal). After absorbing all the water in the abdominal cavity, transfer the laparoscope to the lower sleeve of the xiphoid process and give way to the umbilical incision, so that the gallbladder containing stones greater than 1cm can be taken out from the umbilical incision with loose structure and easy expansion. If the stones are small, they can also be taken out from the puncture hole under the xiphoid process.

④ Remove the gallbladder. Put the toothed claw forceps into the abdominal cavity from the cannula at the umbilicus, grasp the residual end of the cystic duct under monitoring, slowly drag the gallbladder into the cannula sheath and pull it out together with the cannula sheath. When grasping the gallbladder, pay attention to placing the gallbladder on the liver to avoid accidental injury to the intestinal canal by sharp forceps. If the stone is large or the tension of the gallbladder is high, do not pull it out with force to avoid rupture of the gallbladder and leakage of stones and bile into the abdominal cavity. At this time, the incision can be enlarged with vascular forceps and taken out, or the incision can be expanded to 2.0cm with an expander. If the stone is too large, the incision can be extended. If bile leaks into the abdominal cavity, wet gauze shall be used to enter from the umbilical incision to suck up the bile.

Dacă piatra este prea mare pentru a fi îndepărtată din incizie, puteți deschide și vezica biliară mai întâi, puteți aspira bila din vezica biliară cu un aspirator și o scoateți unul câte unul după ce ați zdrobit piatra cu pensea. Dacă se constată că o piatră a căzut în cavitatea abdominală, scoateți-o. După ce ați verificat că nu există sânge și lichid în cavitatea abdominală, scoateți laparoscopul, deschideți supapa canulei pentru a descărca gazul de dioxid de carbon în cavitatea abdominală, apoi scoateți canula. Incizia cu canula de 10 mm este suturată cu fir subțire ca strat de fascie pentru 1 2 ochiuri, iar fiecare incizie este închisă cu film adeziv steril.

(5) Complicații majore

① Bile duct injury. Bile duct injury is one of the most common and serious complications of laparoscopic cholecystectomy.

Incidența leziunilor căilor biliare și a scurgerilor de bilă este de aproximativ 10%. Ar trebui să i se acorde suficientă atenție. Se datorează în principal anatomiei neclare a triunghiului Calot, în special lipsei de vigilență față de variația comună a căii biliare comune sau a canalului cistic. La separarea canalului cistic, canalul biliar a fost deteriorat termic din neatenție, nu a existat nicio scurgere de bilă în timpul operației, iar necroza și căderea țesutului în zona afectată termic după operație ar putea provoca, de asemenea, scurgeri de bilă. În plus, există adesea canale biliare vagale mari în patul vezicii biliare. Electrocoagularea intraoperatorie nu se poate coagula complet și se poate forma, de asemenea, scurgeri de bilă. Principalele manifestări ale leziunii căilor biliare sunt durerile abdominale superioare severe, febra mare și icterul. Pacienții cu manifestări tipice sunt de obicei tratați în timp după operație; Cu toate acestea, câțiva pacienți au prezentat doar distensie abdominală, lipsă de apetit, febră scăzută și exacerbare progresivă. Astfel de pacienți trebuie supravegheați cu atenție. S-a raportat că acumularea de bilă intraabdominală a fost găsită la câteva luni după operație. Pentru a judeca dacă există scurgeri de bilă depinde în principal de ultrasunete sau CT, iar apoi confirmat prin puncție cu ac fin sub îndrumarea ecografiei sau CT sau hepatocholangiografie cu radionuclizi.

② Vascular injury. One is massive hemorrhage caused by needle tip injury to abdominal aorta, iliac artery or mesenteric vessels during pneumoperitoneum and trocar placement. There are many reports of death caused by trocar puncture. Therefore, after successful pneumoperitoneum, laparoscopy should peep the whole abdomen once to prevent missing vascular injury.

Celălalt este anatomia neclară a portalului hepatic sau prinderea greșită a arterei hepatice drepte sau a arterei hepatice adecvate din cauza sângerării arterei vezicii biliare. Există, de asemenea, rapoarte de leziuni ale venei porte în timpul anatomiei. Au existat raportări de necroză hepatică dreaptă cauzată de prinderea greșită a arterei hepatice.

③ Intestinal injury. Intestinal injuries are mostly accidental injuries caused by electrocoagulation, mainly because the electrocoagulation hook is not placed in the TV monitoring picture and is not found. Abdominal pain, abdominal distention and fever occur after operation, resulting in serious peritonitis, and its mortality is high.

④ Postoperative intraperitoneal hemorrhage. Postoperative intraperitoneal hemorrhage is also one of the serious complications of laparoscopic surgery. The injured parts are mainly the blood vessels near the gallbladder, such as hepatic artery, portal vein and abdominal aorta or vena cava during periumbilical puncture. The manifestations were hemorrhagic shock, abdominal bulge and peripheral circulatory failure. Open surgery should be performed immediately to stop bleeding.

⑤ Subcutaneous emphysema. The causes of subcutaneous emphysema are as follows: first, when making pneumoperitoneum, the pneumoperitoneum needle did not penetrate the abdominal wall, and high-pressure carbon dioxide entered the subcutaneous; Second, due to the small skin incision, the trocar is embedded very tightly, and the puncture hole of the peritoneum is relatively loose. During the operation, carbon dioxide gas leaks into the lower skin layer of the abdominal wall. Postoperative examination can find abdominal subcutaneous twisting pronunciation, generally without special treatment.

⑥ Others. Such as incisional hernia, incisional infection and abdominal abscess.